Rejestracja nowego konta

W celu rejestracji konta prosimy wypełnić poprawnie wszystkie pola.


Dane osobowe posiadacza konta

adres e-mail (będzie Twoim loginem)
hasło (min. 8 znaków)
powtórz hasło


imię
nazwisko
numer PESEL
nr telefonu


kod pocztowy
miasto
ulica i numer

* Oświadczam, iż zapoznałam/ em się i akceptuję Regulamin zawierania drogą elektroniczną umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w powyższym formularzu w celu realizacji funkcji systemu. Administratorem danych jest Ventriculus Sp z.o.o.. Oświadczam, iż zostałam /em poinformowany o moich uprawnieniach, o których szerzej mogę przeczytać w obowiązku informacyjnym. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak nie wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi utworzenie konta w naszym systemie i składanie zamówień.
 
  • Alergia
  • OCT
  • Medycyna estetyczna
  • Baner 1
Yasumi

ZNAJDŹ BADANIE

lekarz w lesznie